Niedokrwistość megaloblastyczna jest to choroba związana z niedoborem kwasu foliowego i/lub witaminy B12 (kobalaminy) Jest to typowy przykład niedokrwistości makrocytarnej, w której erytrocyty cechują się wysoką średnią objętością (podwyższony współczynnik MCV). Dodatkowo erytrocyty w tego typu niedokrwistości określamy jako nadbarwliwe (hiperchromiczne), z powodu wysokiego współczynnika MCH (średnia masa hemoglobiny w krwince).
Kształt i wielkość erytrocytów spowodowana jest zaburzeniami w syntezie DNA, z niezaburzoną syntezą RNA i białek. Aby zrozumieć dokładnie mechanizm powstawania niedokrwistości megaloblastycznej, należy poznać szlak powstawania czerwonych krwinek. Powstają one w szpiku kostnym z komórek macierzystych, które dzielą się i różnicują tworząc retikulocyty, które uwalniane są do krwi i z czasem przekształcają się w dojrzałe erytrocyty.
Krwinki czerwone oraz retikulocyty nie posiadają jądra komórkowego, a więc nie potrafią powielać swojego DNA i dzielić się. Dlatego brak kwasu foliowego i witaminy B12 jest najbardziej odczuwalne na poziomie szpiku kostnego. Powstają w nim olbrzymie komórki macierzyste, niemogące ulec podziałowi. Z tego powodu do krwi zostają uwolnione erytrocyty o większej objętości, jednak ich liczba jest niewystarczająca by zapewnić prawidłowe funkcjonowanie organizmu.
Niedokrwistość megaloblastyczna – przyczyny powstawania
Niedokrwistość megaloblastyczna może wynikać z niedoboru dwóch lub jednego z dwóch składników – kwas foliowy, kobalamina.
Do przyczyn niedoboru witamin B12 możemy zaliczyć:
- niedobór w pożywieniu
- chorobę Addisona-Biermera
- niedokrwistość noworodków i wczesne dzieciństwo – niedobór czynnika wewnętrznego (Castle’a)
- stany po resekcji żołądka
- zespół złego wchłaniania
- zakażenie bruzdogłowcem szerokim
- wrodzony niedobór transkobalaminy II – brak transportu B12 do komórek szpiku
Kobalamina nie jest syntetyzowana przez nasz organizm i musi ona być dostarczana z zewnątrz. Jedynym naturalnym źródłem jej występowania jest mięso, jednak na rynku dostępne są napoje oraz mleka roślinne i płatki śniadaniowe wzbogacane o witaminę B12. Dodatkowo powszechnie stosowane są suplementy diety, zawierające kobalaminę i dostępne bez recepty.
Istnieją dowody, świadczące o produkcji witaminy B12 przez florę bakteryjną jelita grubego człowieka, jednak nie jest ona wchłaniana do krwi przez nasz organizm. Kobalamina, aby zostać wchłonięta w jelicie cienkim musi został połączona w żołądku przez czynnik wewnętrzny Castle’a (bez utworzenia tego kompleksu wchłanianie jest niemożliwe).
W chorobie Addisona-Biermera dochodzi do produkcji autoprzeciwciał skierowanych przeciwko czynnikowi wewnętrznemu oraz przeciwko komórkom okładzinowym żołądka (miejsce powstawania czynnika Castle’a).
Niedobór kwasu foliowego najczęściej spowodowany jest:
- brakami w diecie
- ciężą i okresem karmienia (wzmożone zapotrzebowanie na kwas foliowy)
- stosowaniem leków przejawiającymi aktywność antagonistyczną w stosunku do kwasu foliowego – metotreksat
Objawy i badania laboratoryjne w niedokrwistości megaloblastycznej
Do objawów niedokrwistości megaloblastycznej możemy zaliczyć powszechnie występujące objawy anemii, jak:
- bladość skóry i błon śluzowych
- gorsza tolerancja wysiłku fizycznego
- przewlekłe zmęczenie
- zawroty i bóle głowy
- brak apetytu (niekiedy nudności)
Niedokrwistość megaloblastyczna jest łatwo rozpoznawalna w popularnej morfologi krwi. Oprócz obniżonej ilości erytrocytów, w badaniu widoczne są zwiększone wskaźniki MCV, MCHC i MHC. Dodatkowo w chorobie możemy stwierdzić:
- wzrost stężenia żelaza w surowicy
- obniżona ilość retikulocytów
- spadek stężenia kobalaminy/kwasu foliowego w surowicy
- wzrost stężenia kwasu metylomalanowego (MMA) i kwasu formiminoglutaminowego (FIGLU) w moczu
- mierny spadek stężenia hemoglobiny
- olbrzymie płytki krwi oraz granulocyty z wielopłatowymi jądrami
W chorobie Addisona-Biermiera można wykryć w surowicy przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka (anty-PC) i przeciwko czynnikowi wewnętrznemy Castle’a (anty-IF). Dodatkowo zmniejszona jest ilość wydzielanego soku żołądkowego, gastryny i pepsynogenu.
Warto w tym miejscu podkreślić, jak ważna jest suplementacja witaminy B12 u osób stosujących dietę bezmięsną. Zapasy kobalaminy skumulowane w wątrobie starczają średnio na 4 lata prawidłowego funkcjonowania organizmu. Początkowe niedobory są więc kompletnie niezauważalne i bagatelizowane, jednak z czasem może dojść do rozwoju przewlekłej niedokrwistości, która zaburza działanie układu immunologicznego i układu krzepnięcia krwi.
Na co zwrócić uwagę przy leczeniu niedokrwistości megaloblastycznej
Po wyeliminowaniu pierwotnej przyczyny niedoborów witaminy B12 i kwasu foliowego, należy zadbać o ich prawidłową suplementację w diecie. Należy jednak pamiętać, że w trakcie terapii dochodzi do zwiększonego zapotrzebowania na żelazo (Fe), które powinno być podawana wraz z kobalaminą.
W przypadkach ciężkich niedoborów czynnika wewnętrznego Castle’a konieczne jest podawanie kobalaminy z pominięciem układu trawiennego (dożylnie).
