Małopłytkowość poheparynowa w skrócie HIT (od ang. heparin induces thrombocytopenia) jest to skaza krwotoczna w terapii heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową. Heparyna jest produkowana w niewielkich ilościach przez komórki układu odpornościowego (m.in. makrofagi). Ma działanie hamujące w procesie krzepnięcia krwi stąd jest składnikiem leków tzw. „rozrzedzających krew”. W wyniku nieprawidłowego działania dochodzi do małopłytkowości, czyli zmniejszenia liczby trombocytów.
Przyczyny małopłytkowości poheparynowej
Heparyna łączy się z czynnikami płytki 4 (PF 4) i uwalnia ziarnistość z trombocytów. W ten sposób tworzy się neopitop, który wytwarza przeciwciała Ig G. W przypadku nadprodukcji trombocytów zaczynają tworzyć się skrzepy, które są usuwane z układu krążenia zmniejszając ilość płytek krwi. Stąd pojawia się małopłytkowość poheparynowa. Na skutek wbudowywania się wydzielanych w większej niż normalnie ilości PF 4 do polisacharydów powierzchniowych śródbłonka następuje jego uszkodzenie. Następnie powstałe kompleksy są atakowane przez przeciwciała powodujące HIT.
Małopłytkowość poheparynowa może mieć groźbne dla zdrowia i życia ludzkiego powikłania, takie jak:
- zatorowość płucna;
- zawał mięśnia sercowego;
- udar mózgu;
- zator tętnic dolnych (rzadziej górnych);
- zatory w nietypowych lokalizacjach (np. nadnercza, skóra, żyła wrotna).
Wystąpienie małopłytkowości poheparynowej zależy również od następujących czynników:
- rodzaju zażywanej formy heparyny (niefrakcjonowana czy drobnocząsteczkowa);
- chorób współistniejących (np. niewydolność nerek zwiększa ryzyko pojawienia się skazy ze względu na utrudnione odprowadzanie nadmiaru składnika);
- stosowanej dawki;
- płci (bardziej intensywny przebieg u kobiet);
- pochodzenia i budowy cząsteczki heparyny.
Typy małopłytkowości poheparynowej
Małopłytkowość poheparynowa może przyjmować dwa rodzaje – HIT I (łagodny przebieg) i HIT II (groźniejsze powikłania).
W HIT I następuje mały spadek trombocytów (PLT>10 000/nm) w ciągu 2 – 4 pierwszych dni po rozpoczęciu terapii heparyną niefrakcjonowaną. Zazwyczaj nie obserwuje się klinicznych następstw. Liczba płytek dość szybko ulega wyrównaniu. Prawdopodobnie ten typ małopłytkowości poheparynowej jest spowodowany mechanizmami pozaimmunologicznymi. Obejmuje około 10 – 20 % osób leczonych heparyną.
Natomiast w HIT II leczenie heparyną drobnocząsteczkową powoduje znaczący spadek ilości płytek w ciągu 4 do 10 dni po rozpoczęciu kuracji heparyną (PLT 30 000 do 50 000/nm). Ten typ małopłytkowości poheparynowej jest spowodowany czynnikami immunologicznymi. Obejmuje grupę 0,3 do 3 % osób leczonych. U 30 – 70 % pacjentów z tej grupy zaobserwowano dwudziesto- a nawet czterdziestokrotnie wyższe zagrożenie wystąpienia zakrzepu.
Małopłytkowość poheparynowa – objawy
Czasem małopłytkowość poheparynowa przebiega bezobjawowo. Nadmierne nagromadzenie i brak możliwości odprowadzania trombocytów tworzących zakrzep zwykle wywołuje objawy wymagające natychmiastowej interwencji lekarskiej (zator płuc, zawał mięśnia sercowego czy udar).
Konieczna jest wnikliwa obserwacja zwłaszcza u pacjentów z grupy ryzyka, mi.n, po zabiegach operacyjnych (kardiochirurgicznych czy ortopedycznych) lub po rozpoznaniu nowotworów złośliwych.
Diagnostyka małopłytkowości poheparynowej
Do prawidłowej diagnozy małopłytkowości poheparynowej konieczne jest przeprowadzenie właściwych badań. W przypadku podawania heparyny powyżej 5 dni konieczne jest immunoenzymatyczne wyznaczenie przeciwciał kompleksu heparyny. W przypadku zmniejszonej liczny trombocytów w badaniu morfologii krwi u ponad 50 % pacjentów następował epizod zakrzepowy lub zator (żylny bądź tętniczy). Jeżeli nie były stwierdzone w przeszłości powyższe problemy konieczne jest wykluczenie innej przyczyny spadku liczby trombocytów.
W rzadkich przypadkach konieczne jest potwierdzenie w testach czynnościowych obecności przeciwciał przeciwpłytkowych w teście uwalniania serotoniny z płytek (tzw. „złoty standard”) oraz testu aktywności płytek wywołanej heparyną. Może być także wskazane badanie testem serologicznym (metoda ELISA).
W jaki sposób leczy się małopłytkowość poheparynową?
W pierwszej kolejności w leczeniu małopłytkowości poheparynowej lekarz zaleca odstawienie preparatu zawierającego heparynę. Mogą okazać się konieczne włączenie inhibitorów trombiny (np. lepirudyny czy hirudyny lub ich syntetycznych analogów jak biwalirudyna lub argatroban). Przerywane jest również podawanie acerolu (jeżeli jest stosowany). Następuje włączenie witaminy K.
Także w przypadku przyjmowania doustnych leków z grupy koagulantów (warferyna czy acenokumarol) konieczne jest zmniejszenie dawki, by przywrócić normę w produkcji płytek krwi.
Jeżeli małopłytkowość poheparynowa powoduje znaczne krwawienia konieczne jest podanie koncentratu krwi. Niesie to jednak ze sobą zagrożenie nasilenia zakrzepicy.
Przy zawale mięśnia sercowego, zatorowości płuc, udarze lub zakrzepach w kończynach konieczne jest leczenie specyficzne dla danej jednostki chorobowej.
