Niedomykalność zastawki mitralnej należy do jednych z poważniejszych schorzeń kardiologicznych. Dotyczy najczęściej osób powyżej 60 roku życia w postaci przewlekłej, jednakowoż zarówno ostra, jak i przewlekła niedomykalność mitralna mogą wystąpić praktycznie w każdym wieku. Pod kątem epidemiologii jest to druga najczęstsza wada serca – zaraz za stenozą aortalną. Jakie są przyczyny niedomykalności zastawki mitralnej i jak wygląda rokowanie oraz leczenie w tym schorzeniu?
Czym jest zastawka mitralna?
Zastawka mitralna, inaczej zastawka dwudzielna to element całego aparatu zastawkowego mięśnia sercowego. Fizjologicznie i czynnościowo zaliczana jest ona do wsierdzia, który pokrywa włókniste elementy zastawek. Jest to najważniejsza, obok ujścia komorowo-aortalnego zastawka w sercu człowieka. Składa się z dwóch płatków: przedniego i tylnego, które łączą się za pośrednictwem tzw. strun ścięgnistych z mięśniami brodawkowatymi lewej komory serca.
Ujście mitralne odgranicza lewy przedsionek i lewą komorę serca. W momencie rozkurczu otwiera się i umożliwia napływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory. W momencie wzrostu napięcia i skurczu lewej komory dochodzi do zamknięcia zastawki, co pozwala uzyskać wysokie ciśnienie w komorze i wyrzucić określoną objętość krwi do krążenia dużego.
Niedomykalność zastawki mitralnej – przyczyny i objawy
Jak już wspomniano, niedomykalność zastawki mitralnej stanowi jedną z najczęstszych nabytych wad serca. Nie tyle istotny jest sam fakt braku zamknięcia ujścia zastawkowego, co powstawanie wstecznych (do lewego przedsionka) przecieków krwi, co doprowadza do obciążenia tejże jamy serca oraz następczego przeciążenia krążenia płucnego i niewydolności prawej komory serca. Samo stwierdzenie niedomykalności nie jest jednakowoż przesłanką dla wdrożenia leczenia i wytężonego monitorowania, istotny są takie elementy jak:
- stopień zaawansowania wady,
- czas utrzymywania się wady,
- konsekwencje hemodynamiczne
- współtowarzyszące zaburzenia rytmu i niewydolność serca.
U niemalże 50% osób poddawanych badaniu ECHO stwierdza się niewielki stopień niedomykalności mitralnej z towarzyszącym ograniczonym wstecznym prądem krwi. U tych osób wada nie ma żadnych konsekwencji hemodynamicznych, nie ulega progresji i nie stanowi zagrożenia dla funkcji i struktury mięśnia sercowego.
Przy wystąpieniu istotnej hemodynamicznie niedomykalności mitralnej u pacjentów mogą wystąpić następujące objawy:
- spadek tolerancji wysiłku fizycznego,
- duszność spoczynkowa i wysiłkowa,
- symptomy prawokomorowej niewydolności serca: duszność, zastój obwodowy, powiększenie wątroby,
- zaburzenia rytmu serca, głównie migotanie przedsionków.
Objawy mogą nie występować, być miernie lub silnie zamanifestowane. Wynika to ze stopnia zaawansowania istniejącej wady serca, ogólnej kondycji mięśnia sercowego, chorób współtowarzyszących.
Żeby powiedzieć o tym, czym spowodowana jest niedomykalność zastawki mitralnej należy dokonać podziału na niewydolność zastawkową ostrą oraz przewlekłą – każda z nich może charakteryzować się zróżnicowaną etiologią, zmienną dynamiką objawów klinicznych i ich nasilenia.
Ostra niedomykalność zastawki mitralnej jest bezpośrednim stanem zagrożenia życia, na skutek dynamicznego upośledzenia funkcji mięśnia sercowego. Brak dostatecznych mechanizmów kompensujących doprowadza finalnie do ciężkiej, ostrej niewydolności serca i gwałtownego spadku frakcji wyrzutowej. Zgon następuje na skutek zatrzymania krążenia wskutek nadmiernego przeciążenia mięśnia sercowego.
Do przyczyn ostrej niedomykalności mitralnej zaliczyć należy:
- pęknięcie mięśnia brodawkowatego – jest to częste powikłanie zawału serca,
- ostre infekcyjne zapalenie wsierdzia,
- uraz lub inne uszkodzenie mechaniczne serca.
Przewlekła niedomykalność zastawki mitralnej najczęściej spowodowana jest zmianami degeneracyjnymi oraz wiele lat trwającym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia lub chorobą reumatyczną.
Niedomykalność zastawki mitralnej – diagnostyka i leczenie
Złotym standardem diagnostycznym w rozpoznaniu i ocenie niedomykalności mitralnej jest ECHO serca z opcją Doppler. Pozwala to obrazować kondycję mięśnia sercowego, funkcję aparatu zastawkowego oraz ewentualne zmiany wtórne do niedomykalności mitralnej. ECHO pozwala ocenić całościowo morfologię i czynność zastawki mitralnej.
Dla potrzeb określenia stopnia zaawansowania wady stosowana jest echokardiograficzna Skala Carpentiera.
Leczenie niedomykalności mitralnej zależy od tego, z jakim typem niedomykalności mamy do czynienia i jak bardzo zaawansowana jest wada serca. Ostra niedomykalność zastawki mitralnej leczona jest najczęściej z wykorzystaniem leków obniżających obciążenie następcze lewej komory i obniżających ciśnienie w krążeniu płucnym, a więc nitrogliceryny.
W celu podniesienia frakcji wyrzutowej stosuje się aminy presyjne jak dobutamina oraz noradrenalina. Przy braku skuteczności rozważa się leczenie z wykorzystaniem ratunkowego zabiegu kardiochirurgicznego lub kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.
W przewlekłej niedomykalności zastawki mitralnej podstawą leczenia jest farmakoterapia, a gdy pozostaje ona zawodna i wada jest mocno zaawansowana wdraża się leczenie zabiegowe: operację kardiochirurgiczną lub zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej implantacji zastawki mitralnej (TMVI).
