Dławica piersiowa to jedna z manifestacji klinicznych szerokiego pojęcia w medycynie, jakim jest choroba niedokrwienna serca. Jest zespołem objawów, w którym występuje ból w klatce piersiowej, niezwiązany z martwicą, a jedynie z niedokrwieniem. Serce jest pompą, która odpowiada za dostarczanie krwi zawierającej substancje odżywcze i tlen do każdej komórki ciała.

Krew płynie systemem naczyń krwionośnych, które pod wpływem bodźców odpowiednio kurczą się lub rozszerzają, co wpływa na dystrybucję krwi do poszczególnych narządów w zależności od zapotrzebowania. Podczas spoczynku dystrybucja krwi w organizmie jest inna niż w czasie wysiłku. Podczas pracy fizycznej mięśnie szkieletowe oraz mięsień sercowy potrzebują większej ilości składników odżywczych i tlenu, dlatego serce pracuje na wzmożonych obrotach. Rośnie wtedy tętno i pojemność minutowa serca.

Problem pojawia się wtedy, kiedy zwężenie tętnic wieńcowych (systemu naczyń zaopatrujących serce w tlen) nie pozwala na pokrycie zapotrzebowania serca na tlen. Wtedy pojawia się niedokrwienie mięśnia sercowego, czego obrazem jest dławica piersiowa. Wyróżniamy dławicę piersiową stabilną (należącą do stabilnych zespołów wieńcowych) oraz dławicę piersiową niestabilną (należącą do ostrych zespołów wieńcowych). Zespoły wieńcowe obejmują stany niedokrwienia serca spowodowane zmianami w tętnicach wieńcowch.

Dławica piersiowa – przyczyny

Najczęstszą przyczyną jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Objawy mogą się od siebie różnić w zależności od umiejscowienia blaszki miażdżycowej w ścianie naczynia. Wielkość zwężenia naczynia ma kluczowe znaczenie, ponieważ decyduje o wystąpieniu objawów i ich nasileniu. Zwężenie nieistotne może być przyczyną ostrych zespołów wieńcowych, ale na codzień nie daje objawów, gdyż naczynie mimo zwężenia zaopatruje mięsień sercowy.

Zwężenie istotne rozpoznawane jest wtedy, gdy naczynie nie jest w stanie pokryć zapotrzebowania serca powyżej pewnego poziomu. Zmniejsza się wtedy ciśnienie krwi za zwężeniem i pojawia się niedokrwienie wysiłkowe. Występuje wtedy zmniejszenie przepływu krwi w wewnętrzych warstwach ścian komory serca, zwiększenie zapotrzebowania na tlen zdrowych ścian (które są ukrwione przez zdrowe naczynia), wytworzenia krążenia obocznego, omijającego zwężone naczynie i przyspieszenie bicia serca. Serce stara się kompensować braki w unaczynieniu zwiększoną pracą, jednak niestety przynosi to też szkody, bo rośnie przez to jeszcze bardziej jego zapotrzebowanie na tlen.

Zwężenie krytyczne jest obserwowane, gdy objawy niedokrwienia występują także w spoczynku i dławica piersiowa stale się nasila. Za niestabilną postać dławicy odpowiedzialne jest najczęściej uszkodzenie blaszki miażdżycowej i związany z nim zakrzep ograniczający lub całkowicie blokujący przepływ. Trzeba również pamiętać, że oderwane fragmenty zakrzepu mogą być materiałem zatorowym.

Dławica piersiowa – objawy

Dławica piersiowa stabilna początkowo daje objawy podczas wzmożonego wysiłku fizycznego. Objawia się bólem w klatce piersiowej, który ma cechy: ucisku, gniecenia lub dławienia, zazwyczaj jest umiejscowiony za mostkiem, ale może promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramion. Może też być zlokalizowany w nadbrzuszu. Zazwyczaj trwa kilka minut, a zmiana pozycji ciała i fazy oddechu nie ma wpływu na jego siłę. Ból taki ustępuje pod wpływem leku rozszerzającego naczynia – nitrogliceryny.

Ból może też być wywołany silnymi emocjami lub przyjęciem leżącej pozycji ciała. Należy pamiętać jednak o tym, że ból dławicowy może mieć nietypowe cechy, dlatego nie wolno go wykluczać. Do niecharakterystycznych cech należą: ostry, kłujący ból związany z fazą oddechową, trwający kilka sekund lub słaby ból trwający kilka godzin; wyzwalany przez ucisk lub zmianę pozycji. Dlawica piersiowa może się też manifestować dusznością wysiłkową (często u cukrzyków i osób starszych) oraz bólem brzucha, nudnościami i zmęczeniem.

Niestabilna dławica piersiowa jest spowodowana świeżym lub zwiększającym się niedokrwieniem, które może prowadzić do martwicy mięśnia sercowego. Objawy przypominają objawy stabilnej dławicy piersiowej, ale ból nie ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny, trwa dłużej i może pojawić się w spoczynku.

W badaniu lekarz często nie stwierdza nieprawidłowości, co nie jest błędem, gdyż objawy przedmiotowe mogą wcale nie występować. Niektórzy pacjenci mogą mieć objawy związane z zaburzeniami rytmu lub objawy miażdżycy innych tętnic.

Dławica piersiowa – klasyfikacja

Do monitorowania choroby i dobierania odpowiedniego leczenia służy klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej.

1. Klasa I – dławica występuje przy większym wysiłku fizycznym
2. Klasa II – dławica występuje przy normalnym wysiłku fizycznym i może go ograniczać.
3. Klasa III – dławica znacznie ogranicza aktywność fizyczną pacjenta
4. Klasa IV – występuje w spoczynku, a każda aktywność fizyczna wywołuje dławicę

Chorzy starają się sami ograniczać swoją aktywność fizyczną, ponieważ chcą uniknąć bólu dławicowego, co może rzutować na późniejszą ich klasyfikację.

Dławica piersiowa – rozpoznanie

Kluczowe znaczenie mają badania pomocnicze, gdyż samo badanie przedmiotowe nie wystarcza do zdiagnozowania dławicy. Wykonuje się morfologię krwi, badania profilu lipidowego osocza, glikemii na czczo, kreatyniny, oraz markerów martwicy, gdy jest takie podejrzenie. Oprócz tego należy wykonać EKG spoczynkowe i wysiłkowe, EKG metodą Holtera, echokardiografię, koronarografię, można także w razie potrzeby wykonać inne badania obrazowe, np. RTG klatki piersiowej.

Dławica piersiowa – leczenie

Leczenie obejmuje modyfikację stylu życia obejmującą: rzucenie palenia tytoniu, unormowanie wagi ciała, dietę i zwiększenie aktywności fizycznej. Ważne jest też leczenie chorób współistniejących, mających wpływ na dławicę piersiową. Leczenie farmakologiczne ma na celu zniesienie niedokrwienia mięśnia serca przez zmniejszenie pracy serca i jego zapotrzebowania na tlen i substancje odżywcze i hamowanie postępu choroby.

Do leczenia służą leki hemodynamiczne, mające wpływ na naczynia (między innymi nitrogliceryna i inne azotany, beta-blokery i blokery kanałów wapniowych) oraz leki niehemodynamiczne, jak kwas acetylosalicylowy i statyny, które poprawiają rokowanie. Możliwe jest także leczenie inwazyjne, częściej stosowane w przypadkach niestablinej dławicy. Na wybór leczenia wpływa wiele czynników m. in. wiek, choroby współistniejące i nasilenie objawów choroby oraz oczywiście jej przyczyny.