Rzekomobłoniaste zapalenie jelit to ostra choroba biegunkowa wywołana przez toksynę produkowaną przez bakterie Clostridium difficile.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit – etiologia
Czynnikiem etiologicznym powodującym wystąpienie rzekomobłoniastego zapalenia jelit jest toksyna A i B wytwarzana przez beztlenowe laseczki Clostridium difficile, bytujące w warunkach normalnych w przewodzie pokarmowym, namnażające się nadmiernie głównie na skutek stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania. Rezerwuarem bakterii jest środowisko zewnętrzne, ziemia, osoby chore i nosiciele. Główna droga przenoszenia bakterii to droga fekalno-oralna, dlatego ważnym elementem zapobiegania tej chorobie jest dbałość o dezynfekcję, zwłaszcza w oddziałach szpitalnych.
Do czynników ryzyka wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelit należą:
- antybiotykoterapia – obecna lub do dwóch miesięcy wstecz, zwłaszcza dotyczy to antybiotyków o szerokim spektrum, czyli klindamycyny, penicylin o szerokim zakresie działania, cefalosporyn III generacji, fluorochinolonów;
- hospitalizacja, zwłaszcza powyżej 4 tygodni;
- pobyt w ośrodku medycznej opieki długoterminowej;
- wiek powyżej 65 lat;
- choroby towarzyszące, zwłaszcza liczne;
- stosowanie inhibitorów pompy protonowej (esomeprazol, pantoprazol);
- niedrożność jelit, niedokrwienne zapalenie jelita grubego;
- mocznica;
- ciężkie oparzenia, wstrząs;
- rak okrężnicy, białaczki, chemioterapia.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit – objawy
Okres wylęgania choroby wynosi do dwóch miesięcy. Chory jest zakaźny przez cały okres choroby i nosicielstwa (bezobjawowego wydalania toksyny C. difficile w kale).
Głównym objawem jest biegunka o różnym nasileniu, wodnista, może dochodzić do 30 wypróżnień na dobę. Rzadko występuje domieszka krwi w kale. Dodatkowymi objawami są kurczowy ból brzucha, głównie w dolnych kwadrantach, gorączka, w ciężkich przypadkach obrzęki z hipoalbuminemii, odwodnienie i wstrząs hipowolemiczny. U większości pacjentów choroba ustępuje do kilku dni po odstąpieniu od antybiotykoterapii.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit – diagnostyka
W cel rozpoznania rzekomobłoniastego zapalenia jelit należy wykonać badania laboratoryjne, badanie endoskopowe i badanie mikrobiologiczne. W badaniach laboratoryjnych występuje leukocytoza, zaburzenia elektrolitowe charakterystyczne dla biegunki i w skrajnych przypadkach hipoalbuminemia. W badaniu endosopowym, czyli kolonoskopii, widoczne charakterystyczne szarożółte, miodowe tarczki (średnica do 2 cm), równomiernie pokrywające błonę śluzową odbytnicy, dalszego odcinka esicy. Podczas kolonoskopii pobiera się wycinki do badania histopatologicznego.
W badaniu mikrobiologicznym wykonuje się posiew stolca na obecność Clostridium difficile i ocenę wytwarzania toksyn A i B metodą ELISA lub szybkimi testami PCR. Wynik testów na obecność toksyn można otrzymać w kilka godzin.
Kryteria rozpoznania to charakterystyczny obraz kolonoskopii i wycinka histopatologicznego oraz wyhodowanie z kału szczepu Clostridium difficile wytwarzającego toksyny i/lub wykrycie toksyn w kale.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit należy różnicować z biegunkami o innej etiologii na podstawie wywiadów i badań mikrobiologicznych, zwłaszcza z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit – leczenie
Leczenie niefarmakologiczne polega na odstawieniu antybiotyku, który jest domniemaną przyczyną zakażenia. W przypadku, gdy konieczne jest leczenie zakażenia pierwotnego, wówczas wskazana jest zamiana antybiotyku na inny skuteczny, nie będący czynnikiem ryzyka rzekomobłonastego zapalenia jelit (np. aminoglikozydy, doksycyklina, makrolidy). W postaci cięższej niezbędna jest hospitalizacja w celu wyrównania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
Leczenie farmakologiczne wdrażamy, gdy objawy nie ustępują po odstawieniu antybiotyku. Należy zastosować przez 10-14 dni metronidazol (lek pierwszego wyboru), wankomycynę (w przypadkach ciężkich, u osób nietolerujących metronidazolu, u kobiet w ciąży i karmiących) lub fidaksomycynę. Nie należy stosować leków hamujących perystaltykę jelit (np. loperamid).
W przypadkach nawrotu rzekomobłoniastego zapalenia jelit należy zastosować metronidazol lub wankomycynę, a po zakończeniu leczenia cholestyraminę i probiotyk. Po trzecim nawrocie trzeba rozważyć przeszczepienie mikroflory jelitowej (tzw. przeszczep kału) izolowanej ze stolca zdrowych osób. Zawiesinę bakterii podaje się przez cewnik nosowo-żołądkowy do dwunastnicy lub kolonoskopowo do prawej połowy okrężnicy.
Leczenie operacyjne to subtotalna resekcja okrężnicy i jest wskazana w przypadku powikłań powodujących ostry brzuch lub wstrząs oporny na leczenie, a także u pacjentów z ciężką postacią choroby niereagującą na leczenie zachowawcze, w wieku powyżej 65 lat z towarzyszącą chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
Leczenie jest skuteczne, gdy gorączka ustępuje w ciągu 24 godzin, a biegunki w ciągu 4-5 dni.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit – powikłania
Do głównych powikłań rzekomobłoniastego zapalenia jelit należą:
- piorunujące zapalenie jelita grubego i ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum);
- niedrożność porażenna jelit;
- perforacja okrężnicy i zapalenie otrzewnej;
- obrzęki wywołane hipoalbuminemią.
